我国微创神经外科学发展现状及存在的问题

北京天坛医院 赵继宗  

　　微创神经外科学是在显微神经外科基础上逐步形成的。 20 世纪 50 年代显微神经外科建立。经过 20 余年的发展和完善，国际显微神经外科技术得到普及。随着众多高科技的微创手术设备，如神经导航和立体定向放射治疗技术（伽玛刀等）的出现，微创神经外科学应运而生并发展迅速。我国在 20 世纪 70 年代开展了以颅内外动脉搭桥手术为代表的显微神经外科手术。改革开放以后，随着与国际交往日益增多，我国显微神经外科技术逐步得到普及和规范。 

    一、微创神经外科学的理念 

　微创神经外科学理念，是应用外科手段诊治神经疾患时尽量减少神经功能损伤，最大限度为病人解除病痛，把诊治疾病的风险和疗效比降到最低。 
    21 世纪治疗疾病的理念已经向“社会心理生物学”模式转变，由单纯的考虑手术能治疗什么，变为手术能给病人和社会带来什么。 由于手术设备更新和人们对手术效果更高地期盼，神经外科需要、并且有可能向更高的治疗水平迈进。在这样的背景下，微创神经外科学逐渐形成并被人们接受。
    微创神经外科学包括： 
    ● 神经导航技术 
    ● 个体化微骨孔手术入路 
    ● 神经内镜辅助手术 
    ● 介入治疗 
    ● 立体放射治疗 
    ● 分子神经外科学。 

    二、我国微创神经外科学的成绩 

    我国微创神经外科已进入世界先进水平行列，积累了比较丰富的临床经验。 
    微骨孔入路  

     微骨孔入路采用小切口经骨窗进行颅内手术，是具有代表性的微创神经外科手术技术。 

    微骨孔入路原理与生活中用的门镜效应相似。门镜虽然很小，当经门镜向门外窥视时，可以看到较大视野，距门镜越远视野越大。微骨孔入路采用小切口（3.0cm），面积在 2.5cm × 3.0cm 左右的骨窗，是具有代表性的微创神经外科技术。微骨孔入路开颅范围虽小，但通过调节手术床和手术显微镜角度，可保证获得足够的术野。微骨孔入路减少对正常脑组织的暴露和干扰，使手术操作更准确细致，降低了手术损伤。同时，缩短开、关颅时间，术中出血少，术后并发症发生率低，病人康复快。 

    近年，神经导航准确定位和实时引导功能，为微骨孔入路提供了更可靠的技术保障。根据病人术前神经功能状态、影像学资料，避开重要脑功能区，利用神经导航技术，为每个病人设计出损伤最小的手术切口和手术路径，充分利用脑自然沟、裂，打开蛛网膜和脑室、脑池放出脑脊液，减少对脑的牵拉，直抵脑内病变区域，使医源性脑损伤显著降低，称为个体化手术入路。 

    应用微骨孔入路，要求外科医师具有丰富的显微手术经验，同时还需要齐全的显微手术和微骨孔入路手术器械。
　微骨孔入路最适用于颅内病变，如尚无症状的脑肿瘤、动脉瘤等，而不适用于巨大脑动静脉畸形和癫痫手术。 

    神经导航技术 

    神经导航手术亦称影像引导或无框架脑立体定向手术，它在模拟数字化影像与神经系统实际解剖结构之间建立起动态的联系，使医生能够‘透视’病人脑内的微细结构，选择最理想的个体化手术入路；实时了解病变与周围重要结构如脑干、颈内动脉和颅神经的关系；探及肿瘤边界，印证切除范围；确定动静脉畸形血管范围，指导沿动静脉畸形边界分离切除，避免误入病变引起大出血；协助判断巨大动脉瘤与载瘤动脉关系，保证闭动脉瘤时载瘤动脉安全，有时术中需辅助使用多普勒超声；活检、穿刺囊（血）肿、取异物。
 
    目前国内已在 30 余家医院开展该项技术。 1998 年北京天坛医院神经外科引进导航技术，开展颅内肿瘤、脑血管畸形和脊柱手术 400 余例，平均定位误差在 2 mm 以内，邻近功能区胶质瘤影像学全切达 90.5 ％，脊髓肿瘤和动静脉畸形 (AVM) 均 100 ％全切除。证实利用导航技术可安全切除大脑半球深部小于 2.0 cm 的病变，而不造成病人神经功损害。复旦大学附属华山医院使用导航系统治疗颅内病变 60 例，术中寻找病变成功率 100 ％，病变全切率达 98.4 ％，定位误差均在 3 mm 以内。 2 例功能区肿瘤病人术后出现一过性失语和下肢肌力弱，均在 2 周内恢复。证实导航系统可有效地降低手术难度和减少手术并发症。 

    神经内镜辅助手术 

    神经内镜的应用已从颅内扩展到脊柱和脊髓手术，用于椎间盘切除、脊髓空洞切开和置管引流。目前，国内开展神经内镜手术单位较多，治疗病种达十余种，报道的病例已逾千例，包括脑室造瘘、脑室腹腔分流等。北京天坛医院利用神经内镜辅助微骨孔入路夹闭颅内动脉瘤 89 例均获成功，其中单纯动脉瘤夹闭 55 例，夹闭加切除 20 例，动脉瘤加固 2 例，供血动脉结扎 2 例，均未出现与内镜有关的并发症。中南大学湘雅医学院第二医院应用神经内镜治疗颅内疾病 62 例，其中单纯内镜手术 39 例（以脑积水、颅内囊性病变、脑室系统病变为主）有效率为 92.3 ％，内镜辅助手术 22 例，无严重并发症及死亡。 

    近几年，应用神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤的报道很多。解放军总医院和第二军医大学长海医院经单鼻孔－蝶窦入路切除垂体瘤，应用神经内镜克服了显微镜下经蝶窦切除体腺瘤的手术视野盲区，与单纯显微手术相比，减少了手术的盲目性，增加了手术安全性及全切肿瘤的可能性。 

    神经内镜手术的适应证： 
    颅内：（1）脑室内病变：囊肿、肿瘤、寄生虫、畸形；（2）脑实质内各种囊性占位；（3）梗阻性脑积水；（4）颅内胆脂瘤；（5）小脑血管网织细胞瘤（大囊小结节型）；（6）垂体瘤；（7）部分颅咽管瘤等。 
    颅外：椎间盘切除、脊髓空洞切开和置管引流。 

    应用神经内镜手术，需配套较纤细的、适合深部操作的器械。由于内镜手术术野小，操作空间小，应付手术意外能力差，特别是术野出血较多时，处理较难，风险极大。因此，很难单纯应用神经内镜切除颅内肿瘤。 

    血管内神经外科 

    国内始于 20 世纪 80 年代，发展迅速。 1991 年 Guglielmi 用电解可脱弹簧圈（GDC）栓塞动脉瘤，被认为是一项革命性改进，目前已被广为采用。 2000 年以后，用于取代动脉内膜切除术的经皮血管腔内血管成形术加支架置入术（PTAS）应用于临床，在北京、上海、广州和武汉已相继开展 PTAS 。 

    放射神经外科 

    我国 20 世纪 90 年代初引进此项技术，国内拥有的设备和治疗病种及例数居世界前列。放射神经外科治疗的疾病有听神经瘤、脑动静脉畸形、脑膜瘤、垂体瘤、脑转移瘤及功能性疾病（包括：三叉神经痛、帕金森病、癫痫和强迫症等）。北京天坛医院用伽玛刀治疗海绵窦区脑膜瘤 11 2 例，经 12-96 个月的随访，肿瘤有效控制率 95.6 ％。近年来，天津医科大学第二医院治疗 63 例三叉神经痛病人，中心剂量 70 — 80 Gy ，平均随访 9.5 个月，疼痛缓解率 6.53 ％。目前，需要对治疗的病人进行长时间随访，总结对胶质瘤以及动静脉畸形的疗效。 

    原理：
　　γ－刀利用钴放射源产生的γ射线聚焦在颅内设定的靶点，使组织产生局灶性坏死，在靶区边缘靠放射线陡峭的梯度改变使剂量锐减，因而正常脑结构不受影响，从而达到手术切除病灶的效果。 X －刀系利用直线加速器球管旋转，行定点照射，射线聚焦于病变处。 X －刀治疗可分次进行，而γ－刀通常仅需一次照射。 

    分子神经外科学 

    利用分子生物化学技术治疗神经外科疾患仍处在研究阶段。 
    (一)  脑恶性肿瘤的基因治疗 
    包括细胞周期调节和凋亡基因治疗、肿瘤侵袭抑制基因治疗、血管生成抑制基因治疗、免疫调节基因治疗、自杀基因治疗等。北京、上海在国内率先进行了 HSv-tk 自杀基因治疗胶质瘤的研究。 
    (二)  神经干细胞 
    分离培养胎脑和成人脑组织中的神经干细胞，利用转基因技术，制备多种永生化的神经干细胞株，改善神经元丢失所致的神经功能障碍，用于脑、脊髓损伤实验性治疗研究。 2001 年上海为帕金森综合征病人脑内移植含有多巴胺生成细胞的神经干细胞，部分改善了病人的症状。 
    (三)  基因芯片和蛋白质组技术 
    随着基因组计划的完成，出现了基因芯片和蛋白质组技术，二者使同时分析神经系统的大量基因的表达和基因产物蛋白质及其相互作用网络成为可能。北京天坛医院和清华大学合作，利用基因芯片和蛋白质组技术进行动脉瘤发病机理的研究并已取得初步成果。 

    三、微创神经外科学存在的问题 

　微创神经外科学理念有待深入普及 
    微创神经外科学的形成源于医学理念的转变，是社会、经济和人的价值观不断进步的反映。微创神经外科技术的应用需要医师首先改变以往“单纯治病，不见病人”的观念，关键是在治疗过程中降低对病人的损害。为了达到微创效果，首先，神经外科医师需要加强自身的修养，改变传统的手术观念。同时，更重要的是把病人和社会的利益放在第一位，不能盲目追求开展微创神经外科技术，这样做不仅不利于病人的治疗，反而会适得其反，浪费大量社会医疗资源。 
    MRI 的普及，早期发现了大量体积很小的颅内病灶，对于这些病灶的定性是选择治疗方案的关键，因此病变的活检十分重要，但目前还未引起临床普遍重视，在病灶性质尚不确切时给予放射治疗，造成治疗无效，甚至病灶变大，失去实施微创手术的机会。 

　显微神经外科技术尚需规范 
    如前所述，微创神经外科学是由显微神经外科技术发展而来的，它需要精良的显微神经外科设备和神经外科医师娴熟的显微手术技巧。我国显微神经外科在 20 世纪 90 年代迅速普及，但是比较多的神经外科医师缺乏正规的显微神经外科技术培训，在显微神经外科基本操作，显微神经外科手术中与器械护士的合作，显微神经外科医师自身本体觉的应用和“手眼配合”，显微神经外科器械的正确使用等方面，都存在不同程度的问题，需要改进。显微神经外科技术不规范，很难升华到微创神经外科阶段。 

　微创手术适应证应严格掌握 
    有的神经外科单位引进某些微创神经外科设备后，扩大治疗适应证，造成医源性疾病和不该发生的并发症，给病人和社会造成损害。譬如，对一些无症状、偶然被 MRI 或 CT 发现的脑内海绵状血管瘤、侧裂蛛网膜囊肿经立体放射或神经内镜治疗后，可引起病灶扩大，从而导致神经功能损害。 

　分子神经外科学任重道远 
    分子神经外科学仍处在实验阶段，距离临床应用还有相当长艰苦的路要走。譬如，胶质瘤病理机制尚未阐明，因而脑胶质瘤基因治疗缺乏特异性强的靶基因；转染单个基因难以对全部肿瘤细胞产生作用；目前所用的基因转载系统在转染效率、定向性、携带目的基因数量、免疫原性、安全性等方面存在不足。另外，神经干细胞的体外大量培养，定向诱导分化、体内移植后的功能重建和如何证实移植的干细胞生存等问题仍有待阐明。其临床效果如何客观评估，以及临床实验中的伦理问题都是需要进一步解决的问题。 

　　由于微创神经外科学建立时间不长，发展不平衡，在国内普及和发展微创神经外科还需一个过程。微创神经外科也将不断融入新技术，如电于眼、电子耳，或应用纳米技术进行基于 DNA 分子的有序组装与生物有序结构模拟的仿生技术治疗神经外科疾患。这无疑将给微创神经外科注入新的活力。 

参考文献 
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